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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:30酸ヶ湯駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 薬師神社 - 10:57 地獄湯ノ沢 - 11:42 仙人岱ヒュッテ分岐 12:42 - 13:07 地獄湯ノ沢 - 14:21 薬師神社 | | 緊急時の対応・ルート | ルートを即戻る | | 注意箇所・注意点 | 硫黄岳ルートを通過予定（状況による） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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