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| 山行目的 | 前山への登高、滝沢尾根滑降 | | 集合場所・時間 | 赤倉観光リゾートスキー場 | 行動予定
（自由記述） | ホテル第５高速クワッド終点 11:00
前山 13:00
妙高高原スカイケーブル山麓駅 14:30
| | 緊急時の対応・ルート | 前山からホテル第５高速クワッド終点へ戻る | | 食事 | 行動食を持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール |
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