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| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤岳山荘 - 08:08 美濃戸山荘 - 10:44 行者小屋 11:14 - 13:44 赤岳 - 13:45 赤岳頂上山荘 14:15 - 14:35 赤岳展望荘 - 14:38 地蔵尾根分岐 - 15:23 行者小屋（1泊）
08:00 行者小屋 - 08:08 中山乗越 - 11:08 石尊峰 11:18 - 11:23 杣添尾根分岐（三叉峰） - 11:38 横岳（奥ノ院） - 12:08 硫黄岳山荘（1泊）
08:00 硫黄岳山荘 - 08:24 硫黄岳 - 09:38 赤岳鉱泉 - 10:58 美濃戸山荘 - 11:03 赤岳山荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, ゲイター, アイゼン, ピッケル, スコップ, 水筒（保温性）, GPS, シェラフ, コンパス | | 共同装備品 | テント (3人用), ゾンデ |
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