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| 山行目的 | 雪山登山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:04 二居 - 07:07 二居峠入口 - 07:50 二居峠 - 08:30 送電線下 - 10:30 東谷山 10:40 - 12:40 日白山 13:40 - 14:10 下降点 - 14:50 林道分岐 - 15:20 駐車場 | | 注意箇所・注意点 | スノーシュー、アイゼン。
下山時雪崩注意 | | 食事 | 行動食＋簡易なお昼（おにぎりかカップラーメンレベル） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 時間的に余裕あれば、下山時１，５８４ｍピークを往復予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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