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| 山行目的 | 福寿草 | | 集合場所・時間 | 6:30登山口
詳細別途 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 登山口 - 07:20 汗フキ峠 - 09:20 霊仙山 11:20 - 12:40 笹峠 - 13:15 水場 - 14:05 汗フキ峠 - 14:20 登山口 | | 計画書の提出先・場所 | 現地にて登山届提出予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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