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| 集合場所・時間 | 09:00 奥岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 奥岳登山口 - 10:20 展望台 10:30 - 11:05 表登山口・仙女平分岐 - 11:45 安達太良山 12:05 - 12:10 乳首 - 12:15 安達太良山 - 12:30 1646m地点 - 12:45 峰の辻 - 13:15 くろがね小屋 13:45 - 14:15 勢至平分岐 - 15:25 奥岳登山口 | | 食事 | コンビニ調達 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋（インナー）, フリース, インナーダウン, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ（スノーシュー）, 軽アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, カメラ, ガスバーナー, ガス缶, 携帯トイレ |
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