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| 山行目的 | 初コース 稲荷 高尾 小仏峠 景信 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 東海自然歩道東起点 - 09:56 稲荷山 - 10:48 高尾山 10:58 - 12:05 城山 - 12:22 小仏峠 - 13:09 景信山 13:39 - 14:22 景信山登山口 - 14:36 小仏 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によって小仏峠から下山 | | 注意箇所・注意点 | シート、雑巾要
城山迄スパイク要 | | 食事 | 景信山で昼食休憩
それまでは行動食で（おにぎり×２ カロリーメイト） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | (上_着用) 化繊Tシャツ, 長袖シャツ, 防寒着(ウルトラライトダウン), (下_着用) サポートタイツ, ズボン, 靴下, 靴, (足元)ゲーター, 簡易スパイク, 軽アイゼン, (他)薄セーター, レインスーツ, 夏グローブ, 冬グローブ, 帽子, 手ぬぐい, ハンカチ, (持ち物)携帯, 時計, ストック, (食料) おにぎり２個, カロリーメイト, アルファ米, コーヒーセット, 水500ｘ２, (加熱器具) ガスバーナーSET, 固形燃料SET, 鍋つかみ, 綿軍手, 防熱シート, (食器類)コッヘル, ピンセット, ステンレスカップ, ステンレス皿, フォーク, スプーン, ボトル用ストロー, (非常用)ライター, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット | | 装備備考 | シート、雑巾要
城山迄スパイク要 |
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