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| 山行目的 | スノーモンスター見学 | | 集合場所・時間 | 5:00 宇都宮発 9時過ぎに蔵王ロープウェイ着 準備などして10時過ぎのゴンドラ乗車を目標 | 行動予定
（自由記述） | 10:30 地蔵山頂駅 - 10:53 地蔵岳 - 11:09 ワサ小屋跡 - 11:49 熊野岳（蔵王山） - 11:58 熊野岳避難小屋 - 12:53 刈田岳 - 12:56 刈田岳避難小屋 - 13:02 刈田岳 - 14:07 熊野岳（蔵王山） - 14:31 ワサ小屋跡 - 14:59 地蔵山頂駅 | | 注意箇所・注意点 | スノーシューかワカンがあれば良さそう。一応軽アイゼン持参 | | 食事 | 昼食は持っていく |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール, 輪カンジキ, スノーシュー, 軽アイゼン |
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