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| 集合場所・時間 | 06:00 清岳荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 清岳荘 - 07:20 下二股 - 09:10 上二股 - 09:50 1438m地点 - 10:20 斜里岳 - 10:40 1438m地点 - 11:00 上二股 - 12:20 下二股 - 13:10 清岳荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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