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| 山行目的 | 雪山トレ 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 4/3 AM5：00小牧IC近く集合・出発（もしくは現地合流） | 行動予定
（自由記述） | 白山仲居神社7：00〜和田山牧場（跡）〜薙刀山〜野伏が岳〜和田山牧場（跡）〜14：00白山仲居神社 | | 緊急時の対応・ルート | 薙刀山で天候悪い場合は和田山牧場へ同ルート下山。 | | 注意箇所・注意点 | 踏みぬき、クラック
| | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, スノーシュー必須。
防風・防寒・濡れ対策。
サングラス, 日焼け止め。 | | 共同装備品 | ツェルト（funa84) |
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