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| 山行目的 | 積雪期限定ルートハイキング | | 集合場所・時間 | 越後湯沢 ８：００発 (西武クリスタル行き) バス | 行動予定
（自由記述） | 8：40 平標山 登山口バス停着
9：15 登山口 出発
登山口〜ヤカイ沢出合い〜平標山頂上
下山ルート同じ
| | 注意箇所・注意点 | ※13：00時点で引き返す
※ 越後湯沢駅行き 平標登山口バス 15:55 - 16:33、16:40 - 17:18
バス片道 610円 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ピッケル, バラクラ, スコップ |
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