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| 山行目的 | 雪山地図読み、やぶこぎ | 行動予定
（自由記述） | 川古温泉Ｐ７：３０小出俣沢沿い林道を登り９：００千曲平〜オノゼ尾根〜１２：００小出俣山１２：３０川古温泉１５：３０ | | 緊急時の対応・ルート | 危険を感じたらすぐ戻る | | 注意箇所・注意点 | リボンを付けながら行く | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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