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| 山行目的 | 雪山ハイキングを楽しむ | | 集合場所・時間 | 国民休暇村 奥大山駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 国民休暇村 奥大山 09:30 - 10:10 新小屋峠・象山分岐 - 11:05 象山（昼食）11:45 - 13:45 擬宝珠山 - 15:10 国民休暇村 奥大山 | | 緊急時の対応・ルート | 象山で天候不良時は、来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, ライター |
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