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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 集合場所・時間 | 迷い沢下山口８時 | 行動予定
（自由記述） | 箕輪スキー場上部 0９:３０ 鉄山避難小屋 １１:００ - 1２:００ 1５:００ ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 天候不順の時は、ゲレンデスキーを楽しむ | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスと箕輪スキー場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, テレモス |
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