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| 山行目的 | スプリットボードでのシール歩行、滑走に慣れる | | 集合場所・時間 | 清水バス停 5:00到着 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 清水バス停 - 06:49 桜坂駐車場 06:59 - 08:29 五合目 08:39 - 09:30 六合目 - 11:23 前巻機山 11:53 - 12:04 巻機山避難小屋 - 12:36 井戸尾根分岐 - 12:46 巻機山 13:06 - 15:06 清水バス停 | | 食事 | 行動食6回分、非常食2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, シール, スプリットボード, スキーアイゼン, アイゼン |
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