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| 山行目的 | 雪山テント泊 | | 集合場所・時間 | 大阪 | 行動予定
（自由記述） | 暮雪山多目的保安林駐車場 14:07 -> 14:15 大山口 -> 15:38 堂満岳 15:49 -> 16:23 青ガレ -> 16:32 大山口 -> 16:35 暮雪山多目的保安林駐車場 -> 16:35 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン、テント泊せず下山 | | 注意箇所・注意点 | 雪山 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, テントマット, シェラフ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, スコップ, ヘルメット | | 共同装備品 | ポール, テント |
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