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| 集合場所・時間 | 08:00 エイブル白馬五竜 エスカルプラザ テレキャビン乗場
| 行動予定
（自由記述） | 09:30 地蔵の頭 - 11:01 小遠見山 - 11:25 中遠見山 - 11:46 小遠見山 - 12:41 地蔵の頭 - 12:56 アルプス平駅 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては小遠見山まで。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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