| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 松本駅・5月2日20時 | 行動予定
（自由記述） | 未定 | | 緊急時の対応・ルート | 未定 | | 注意箇所・注意点 | 未定 | | 食事 | 未定 | | 計画書の提出先・場所 | 未定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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