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| 山行目的 | 矢筈ヶ山で御来光 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 スタート地点 - 10:05 香取分れ 10:15 - 12:00 大休峠避難小屋 - 13:50 矢筈ヶ山 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 雪崩に注意する。
雪の踏み抜きに注意する。 | | 食事 | ラーメン✕２食、 餅、 行動食適宜 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ストック |
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