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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 6:30東京駅丸ノ内北口
9:00川場スキー場出発 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 西峰 - 10:10 剣ヶ峰山 - 11:30 武尊山（沖武尊） 12:30 - 13:40 剣ヶ峰山 - 14:10 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 下記の場合は速やかに下山。
・強風雪
・視界不良 | | 注意箇所・注意点 | 標準コースタイム＋合計休憩時間60分 | | 食事 | 昼食は各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール |
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