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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | ツブ沼登山口 7：00ー湿原 8：30ー避難小屋 10：30〜10：45
ー焼石岳or横岳山頂12：45〜13：00 ー避難小屋 14：00ー 下山15：30
山スキーツアーコース往復 | | 緊急時の対応・ルート | ツブ沼夏道 | | 食事 | 1日分＋非常食1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, マット, ガス, ガスボンベ×1, 手鍋, シュラフカバー, ノコギリ, 水筒, レスキューシート, ライター, 新聞紙, ヘッドランプ, 予備電池, トイレットペーパー, ガムテープ, ナイフ, コンパス, 地形図, GPS, ヘルメット, スキー, スキー靴, シール, トレッキングシューズ, ストック, 毛帽子, 手袋, オーバー手袋, スパッツ, アイゼン, ピッケル | | 共同装備品 | スコップ, シュリンゲ, カラビナ, 簡易ハーネス, 工具（ドライバー） |
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