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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 鳥沢駅 7:50 | 行動予定
（自由記述） | 4月16日 8:40 梨ノ木平 - 10:00 扇山 10:30-12:30 百蔵山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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