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| 山行目的 | 雪の百名山 | | 集合場所・時間 | 06:30 浅間山荘 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 浅間山荘 - 07:00 1547m地点 - 07:30 1707m地点 - 08:30 1993m地点 - 08:35 湯ノ平分岐 - 08:55 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 10:05 避難小屋 - 10:35 前掛山 11:35 - 11:55 避難小屋 - 12:35 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 12:50 湯ノ平分岐 - 12:55 1993m地点 - 13:35 1707m地点 - 13:55 1547m地点 - 14:20 浅間山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 即撤退 | | 食事 | 各自行動食的なもので | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、かがりび山の会（千葉） | | その他 | 日出時刻5:38、日入18:01（3/27群馬県・前橋市） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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