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| 山行目的 | 残雪期アルパイン | | 集合場所・時間 | 前夜川越発 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 千畳敷 - 11:10 サギダル尾根ノ頭 - 11:44 宝剣岳 - 11:57 宝剣山荘 - 12:17 中岳 - 12:27 頂上山荘 - 12:57 木曽駒ヶ岳 - 13:08 頂上山荘 - 13:21 中岳 - 13:30 宝剣山荘 - 13:33 乗越浄土 - 14:03 千畳敷 | | 緊急時の対応・ルート | 同ルート下降 | | 注意箇所・注意点 | 滑落 雪崩の危険あり | | 食事 | 昼×1食分、行動食500kcal、非常食×1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 服装:長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも
基本装備:ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, ツェルト
登攀具:ヘルメット, ハーネス, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー
食事類:昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）
小物類:ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス（ゴーグル）, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ロープ 8×50m 亀井、非常用ガスバーナーセット 千尋、ツェルト 千尋 |
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