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| 山行目的 | リフレッシュ | | 集合場所・時間 | 川越21時30分 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 赤岳山荘 - 06:08 美濃戸山荘 - 08:15 赤岳鉱泉 08:45 - 09:21 中山乗越 - 09:28 行者小屋 - 10:36 中岳のコル - 11:09 阿弥陀岳 - 11:26 中岳のコル - 11:41 中岳 - 12:08 中岳分岐 - 12:40 真教寺尾根分岐 - 12:53 赤岳 - 12:54 赤岳頂上山荘 - 13:14 赤岳展望荘 - 13:17 地蔵尾根分岐 - 14:02 行者小屋 - 14:10 中山乗越 - 14:31 赤岳鉱泉（1泊）
07:00 赤岳鉱泉 - 09:06 硫黄岳 - 10:20 赤岳鉱泉 11:20 - 12:40 美濃戸山荘 - 12:45 赤岳山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 視界不良・暴風等で適宜判断 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 救護キッド：佳満 |
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