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| 集合場所・時間 | 08:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 唐沢鉱泉 - 09:12 2201m地点 - 10:24 黒百合平 12:24 - 12:30 中山峠 - 14:06 2572m地点 - 14:30 東天狗 - 14:54 西天狗 - 15:18 東天狗 - 15:36 2572m地点 - 16:36 中山峠 - 16:42 黒百合平（1泊）
07:00 黒百合平 - 07:54 2201m地点 - 08:42 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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