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| 山行目的 | バックカントリー・スキー | | 集合場所・時間 | 酸ヶ湯温泉旅館 | 行動予定
（自由記述） | 11:10 酸ヶ湯温泉 - 11:21 薬師神社 - 12:41 水場 - 12:45 仙人岱避難小屋 - 12:48 水場 - 12:53 1318m地点 - 13:43 大岳 - 14:03 大岳避難小屋 - 14:33 上毛無岱 - 15:13 毛無岱 - 15:43 985m地点 - 16:03 酸ヶ湯温泉（泊）
08:00 酸ヶ湯温泉 - 08:11 薬師神社 - 09:31 水場 - 09:35 仙人岱避難小屋 - 09:38 水場 - 09:43 1318m地点 - 10:13 小岳 - 10:43 鞍部分岐 - 11:43 高田大岳 - 12:23 鞍部分岐 - 13:03 小岳 - 13:33 1318m地点 - 14:23 大岳 - 14:43 大岳避難小屋 - 15:13 上毛無岱 - 15:53 毛無岱 - 16:23 985m地点 - 16:43 酸ヶ湯温泉（泊） | | 緊急時の対応・ルート | 往路を途中で引き返す。 | | 計画書の提出先・場所 | 酸ヶ湯温泉旅館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ヘルメット |
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