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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 岡崎SA5:00 | 行動予定
（自由記述） | ゲート駐車場 08:00 → 08:14地蔵峠分岐 → 08:51不動の滝見晴台09:01 → 11:58分岐 → 12:06毛無山13:06 → 13:12分岐 → 14:46不動の滝見晴台14:56 → 15:16地蔵峠分岐 → 15:25ゲート駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は引き返す | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ポール |
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