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| 山行目的 | 山登り | 行動予定
（自由記述） | 06:00 豆焼橋 - 07:07 林道終点 - 08:37 あせみ峠 - 10:22 黒岩 - 11:07 雁坂峠小屋 - 11:30 雁坂峠 12:00 - 12:12 雁坂峠小屋 - 12:46 黒岩 - 14:06 あせみ峠 - 15:00 林道終点 - 15:57 豆焼橋 | | 緊急時の対応・ルート | 雁坂小屋冬季小屋 扉開かない場合は雨戸が外せる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着(全身), 雨具, ゲイター, バラクラバ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, マッチ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ツェルト, テントマット, ナイフ, ココヘリ, なし |
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