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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 0520汐入→東逗子 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 奥多摩湖 - 09:30 1046m地点 09:40 - 10:30 惣岳山 - 10:50 御前山 11:10 - 12:00 栃寄ノ大滝 12:10 - 12:50 栃寄 - 13:10 境橋 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット | | 共同装備品 | ジェットボイル出石 |
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