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| 山行目的 | 奥多摩三山踏破 | | 集合場所・時間 | 09:00 数馬 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 数馬 - 10:00 ゲート - 10:25 鞘口峠 - 10:55 1365m地点 - 11:25 三頭山 12:25 - 12:30 御堂峠 - 13:30 1271m地点 - 14:05 向山 - 14:55 余沢 | | 緊急時の対応・ルート | 基本的にもと来た道を戻る。
トラブルが発生した場合登り途中なら数馬へ降りる
ピーク後の降りの場合は小菅方面を目指す | | 注意箇所・注意点 | 残雪、ぬかるみが想定されるのでチェーンアイゼンとスパッツは必携とする | | 食事 | 朝食はコンビニおにぎり
昼食は頂上で乾燥食材（カレーメシなど）とする
その他は行動食と非常食を携帯する
なお、下山は小菅方面のほうれん坊の森キャンプ場を予約している
ここにテント宿泊するのがもう一つの目的 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに事前灯登録する
紙の計画書は当日登山口ポストに投函する予定 | | その他 | 移動は、当日電車と西東京バスにて実施する
ルートは立川⇒（五日市線）⇒武蔵五日市⇒（西東京バス）⇒数馬
下山は余沢に降りてキャンプ場まで徒歩移動予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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