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| 集合場所・時間 | 福光IC 4:30 | 行動予定
（自由記述） | 臼中ダム05:00 - 09:30三方山一峰 - 10:00猿ヶ山10:30 - 11:00三方山一峰 - 13:30臼中ダム |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ダウン, フリース, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, バラクラバ, 兼用靴, ザック, 朝・昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, スマートフォン, 予備バッテリー, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 財布, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ガス, コッフェル, スコップ, ビーコン, スキーアイゼン |
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