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| 山行目的 | 登山、花 | | 集合場所・時間 | 自宅より車 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 びりゅう館 - 08:03 西原小学校 - 08:33 坪山登山口 - 08:39 東・西ルート分岐 - 10:37 坪山 - 11:49 阿寺沢分岐 - 12:26 びりゅう館 | | 食事 | 行動食、昼食（カップヌ−ドル）、水分、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, レジャーシート, 地図（地形図）, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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