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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 3:30 笹倉温泉 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点03:45 → 04:30第一ゲート04:30 → 05:00第二ゲート05:00 → 10:30火打山11:00 → 13:30第一ゲート → 14:00ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | クラック注意 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ◆滑走用具, スキー, ブーツ, ヘルメット, グローブ(予備含む), ゴーグル, ストック, ◆登坂用具, シール, ピッケル, アイゼン, ◆アバランチ一式, ビーコン, プローブ, ショベル, ◆ファーストエイド, ◆その他, ヘッドライト, サングラス, 日焼け止め, テルモス, 防寒着, 携帯電話(予備電池含む) | | 共同装備品 | ツェルト(o), バーナー(t) |
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