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| 集合場所・時間 | 6:30小手指駅南口 | 行動予定
（自由記述） | 小手指駅6:30ー8:30中之嶽神社09:00 - 09:10 轟岩 - 11:16 星穴岳 11:46 - 13:31 轟岩 - 13:41 中之嶽神社 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ヘルメット, スリング, カラビナ, 環付カラビナ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, 8mm30mロープ, ハーネス, ATC |
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