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| 山行目的 | バックカントリースキー、スノーボード | | 集合場所・時間 | 前夜：イオン糸井川店17時過ぎ or 焼山温泉 清風館18:00
スタート：笹倉温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 笹倉温泉 - 13:00 焼山山頂 - 15:30 笹倉温泉 | | 緊急時の対応・ルート | ガリガリになったり、各自「これ以上の斜度だと滑れない」と思った時点で滑って引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 日の出：5:09
日の入り：18:19 | | 計画書の提出先・場所 | 新潟県警、大阪わらじの会 | | その他 | 最終下山連絡日時 4/17(日)21:30 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バーナー, コッヘル, 水筒, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, スキーアイゼン(クトー), シール | | 共同装備品 | Yuuurip, トランシーバー2台, 鍋用調味料にんにくパウダー.野菜, 茸, chuki, 両手鍋, 鍋用調味料(粗びき唐辛子, 和風顆粒だし), ボンベ, トランシーバー1台, chubb178, カセットコンロ, KeisukeTClimb, 焚き火缶ラージ的なヤツ |
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