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| 山行目的 | 運動 | | 集合場所・時間 | 06:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 08:50 丸川峠 - 10:10 大菩薩嶺 - 10:20 雷岩 - 10:55 賽ノ河原 - 11:05 大菩薩峠 - 11:35 石丸峠 - 12:20 小屋平 - 12:50 上日川峠 - 14:00 千石平 - 14:10 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 大菩薩峠か雷石の分岐路 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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