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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 赤倉ユアーズイン前後泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 戸隠キャンプ場 - 06:16 1194m地点 - 06:27 1231m地点 - 08:39 一不動避難小屋 - 09:45 六弥勒 - 11:57 高妻山 - 13:36 六弥勒 - 15:48 1231m地点 - 15:59 1194m地点 - 16:16 戸隠キャンプ場 | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク 「コンパス」 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, パンツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 三角巾, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, スマホ, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール, マスク, 消毒用アルコールジェル, 除菌シート, ジップロック, 体温計 | | 共同装備品 | 調味料, ガスカートリッジ, ジェットボイル |
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