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| 山行目的 | 白山連峰 別山を上小池から日帰り | 行動予定
（自由記述） | 05:30 上小池駐車場 - 07:10 六本檜 - 09:40 三ノ峰避難小屋 - 11:40 別山 - 13:10 三ノ峰避難小屋 - 14:40 六本檜 - 15:40 上小池駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ピッケル, 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 雨具, マフラー, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ |
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