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| 山行目的 | 体力作り | | 集合場所・時間 | 早朝川越発 | 行動予定
（自由記述） | 旭原バス停 06:00 → 07:08 大源太山登山口 → 07:26 謙信ゆかりの道分岐 → 10:27 大源太山 → 12:09 謙信ゆかりの道分岐 → 12:22 大源太山登山口 → 13:23 旭原バス停 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 踏み抜き | | 食事 | 朝食×1、昼食×1、行動食500kcal程度、非常食×1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(スマホアプリ可), 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 非常用バーナーセット, ココヘリ |
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