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| 集合場所・時間 | さわんど5:00発バス 約30分乗車
(往復2,400円) | 行動予定
（自由記述） | 06:00 上高地バスターミナル - 07:12 明神分岐 07:22 - 08:34 徳沢 08:54 - 13:18 長塀山 13:38 - 14:32 妖精ノ池 14:42 - 15:00 蝶ヶ岳（1泊）
08:00 蝶ヶ岳 - 08:12 妖精ノ池 - 08:48 長塀山 - 11:36 徳沢 12:36 - 13:48 明神分岐 - 15:00 上高地バスターミナル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ヘッドランプ, 予備電池, サングラス, タオル | | 共同装備品 | アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, ナイフ, 昼ご飯, ロールペーパー, ストック |
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