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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:30 天城縦走登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 天城縦走登山口 - 09:50 四辻（万二郎岳登山口） 10:00 - 10:55 万二郎岳 11:05 - 11:45 石楠立 11:55 - 12:30 万三郎岳 13:00 - 13:45 涸沢分岐点 - 14:05 1079m地点 14:15 - 15:05 四辻（万二郎岳登山口） 15:15 - 15:35 天城縦走登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | コンビニで調達 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ(2), 下着(1), ズボン(1), 靴下(1), グローブ(1), フリース(1), 雨具（上下）(1), 日よけ帽子(1), 靴(1), ザック(1), 昼ご飯(1), 行動食(1), 飲料（500ml）(4), レジャーシート(1), 地図（地形図）(1), コンパス(1), 笛(1), 計画書(1), ヘッドランプ(1), 予備電池(ヘッドランプ用）(1), GPS機能付時計(1), 筆記用具(1), ファーストエイドキット(1), 日焼け止め(1), 保険証(1), ガラケー（SF）(1), サングラス(1), タオル(1), ストック(1), カメラ(1), iphon（au）(1), スマホ用予備バッテリー(1) |
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