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| 集合場所・時間 | 05:00 三股駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 三股駐車場 - 05:16 三股 - 06:52 まめうち平 07:02 - 09:10 蝶ヶ岳 10:10 - 11:30 まめうち平 - 12:34 三股 - 12:50 三股駐車場
| | 食事 | 昼食はパン3個
行動食はパン1個、柿の種、のむゼリー3個
非常食は練乳1本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 温度計(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(1), ナイフ(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ(2), バンドエイド(1), タオル(1), 携帯電話(1), ワカン(1), ピッケル(1), スパッツ(1), 手袋(2), ストック(1), ビニール袋(1), 替え衣類(1), ﾊﾞﾗｸﾗﾊﾞ(1), 帽子(1), ゴーグル(1), ザックカバー(1), クマよけ鈴(1), 割りばし(1), サングラス(1), 時計(1), 非常食(3), カイロ(5), ファーストエイドキット(1), カメラ(2) |
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