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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 前夜 関西発 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 栂池ビジターセンター - 11:00 天狗原 - 13:30 蓮華温泉バス停（1泊）
08:00 蓮華温泉 - 11:00 木地屋 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては栂池ビジターセンターまで引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 水筒, 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, スキーアイゼン(クトー), シール, ヘルメット, シュラフ, シュラフカバー, マット | | 共同装備品 | 角田, ガス缶, コッヘル, テント, 樫本, ガスヘッド, ツェルト | | 装備備考 | 各自アルファ米１ 食料は前夜に買い出し |
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