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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 8時栂池駐車場着 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 栂池自然園駅 - 09:10 ビジターセンター - 10:35 天狗原 - 11:31 白馬乗鞍岳 - 12:03 天狗原 - 12:54 ビジターセンター - 13:01 栂池自然園駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天・視界不良時は引き返す。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 日よけ帽子, ブーツ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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