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| 集合場所・時間 | 11:00 鳴沢 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 鳴沢 - 11:40 1212m地点 - 12:00 1268m地点 - 12:20 展望台 - 12:25 1340m地点 - 12:45 段和山 - 13:10 林道分岐 - 13:25 天神社 - 13:52 道の駅かつやま |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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