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| 集合場所・時間 | 08:00 一ノ谷御在所山の家 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 535m地点 - 08:15 一ノ谷御在所山の家 - 11:16 山上公園 - 11:46 御在所岳 12:06 - 13:26 688m地点 - 13:33 665m地点 - 14:11 一ノ谷御在所山の家 | | 計画書の提出先・場所 | 三重県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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