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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 7:50 古上坊跡 - 11：00 避難小屋方面 - 13：00 下山 | | 食事 | 行動食１日分、非常食１日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, 毛帽子, ブーツ, ザック, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガムテープ, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, ガス, ガスボンベ, 手鍋, ヘルメット, ゴーグル, ライター, シュラフカバー, レスキューシート, マット, 水筒 | | 共同装備品 | スコップ, シュリンゲ, カラビナ |
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