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| 山行目的 | 体力づくり | 行動予定
（自由記述） | 十石山登山口 07:30 → 08:53 湯沢ノ平 → 11:34 十石峠避難小屋12:34 → 12:39 十石山 → 12:43 十石峠避難小屋 → 14:14 湯沢ノ平 → 15:02 十石山登山口 (下山) | | 注意箇所・注意点 | 山頂直下急登雪崩滑落注意 | | 食事 | 昼食1食、行動食ゼリー、ちょこ、パン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 日焼け止め, チェーンスパイク, ポール | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ファーストエイドキット, カメラ |
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