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| 集合場所・時間 | 09:00 東日原 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 東日原 - 11:30 一杯水避難小屋 12:00 - 13:00 仙元峠 13:10 - 13:50 大楢 14:00 - 15:50 浦山大日堂
16:00 浦山大日堂 - バス - 16:30 秩父駅前 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, タオル |
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